Terapistler, kaba psikososyal veriler, hastanın ilerlemesi veya gerilemesi, tedavi yöntemleri, tedavi planı değişiklikleri ve psikoterapi ilerleme notlarında tedavi için rıza içeren sorunlar gibi bilgileri belgeliyor, California Evlilik ve Aile Terapistleri Derneği'ni açıklıyor. Terapistler, Amerikan Psikologlar Birliği'ne göre tarih ve hizmet türleri, danışma detayları, değerlendirmeler ve test raporları gibi bilgileri de kaydeder. Genel olarak, psikoterapi ilerlemesi, tedavinin ne, kim ve ne zaman yapıldığını ayrıntılı olarak not eder.
Terapistler ayrıca, hastaların semptomları veya teşhisi hakkındaki görüşlerini belgelemek ve hastaların önerilen tedavi rejimlerine uyumlarını izlemek için psikoterapi ilerleme notlarını kullanır, California Evlilik ve Aile Terapistleri Birliği'ni rapor eder. Ayrıca, terapistler bu belgeleri, kendine zarar verme veya çocuk istismarı riski gibi güvenlik sorunlarını kaydetmek, diğer profesyonellerle olan işbirliğini ayrıntılandırmak ve sonlandırma ve yönlendirmelerin nedenlerini ortaya koymak için kullanırlar.
Hiçbir psikoterapi ilerlemesi için not tutma yöntemi tüm terapistler için evrensel olarak uygun olmasa da, SOAP formatı profesyonellere düşüncelerini netleştirmek ve düzenlemek için uygun bir çerçeve sunar, Kaliforniya Evlilik ve Aile Terapistleri Birliği'ni önerir. Biçim dört bölümden oluşur: öznel, hastanın sorunları hakkında kendi rapor ettiği perspektifi; terapistin izlenimi olan objektif; ilk iki alt bölümdeki terapistin bilgi analizi olan değerlendirme; ve önerilen tedavi rejimini ayrıntılandıran plan.
